Стеноз митрального клапана

Распространенность митрального стеноза сильно различается в разных странах. Обычно в развитых странах этот порок сердца встречается  значительно реже, тогда как, например, в Средней Азии примерно у 6-7 человек из 1000. В последнее время, впрочем, эта разница сглаживается в связи с существующими процессами миграции населения.

• Митральный стеноз - что это
• Симптомы и течение заболевания
• Диагностика митрального стеноза
• Основные принципы лечения
• Прогноз заболевания

Митральный стеноз - что это

Между левым предсердием и левым желудочком сердца расположено митральное отверстие, в котором располагается двустворчатый клапан. Митральный стеноз это сужение митрального отверстия, которое препятствует току крови из левого предсердия в левый желудочек. Распространенной причиной этого стеноза является ревматическая лихорадка, а наиболее частыми осложнениями фибрилляция предсердий, легочная гипертензия и тромбоэмболия.

Причины развития заболевания

Чаще всего стеноз митрального клапана развивается в результате ревматической болезни, но большинство пациентов не подозревают, что переболели ревматизмом. При этом до 80% случаев митральный стеноз возникает у женщин. В тех странах, где ревматическая лихорадка встречается наиболее часто, митральный стеноз распространен наиболее широко и нередко затрагивает молодых людей. Вследствие воспаления возникает сращение клапанов, в результате чего проходимость митрального отверстия уменьшается.

Однако, ревматизм - не единственная причина митрального стеноза. У пациентов старшего возраста распространенной причиной этой патологии является кальцификация митрального кольца с ее распространением на створки, в результате чего они не могут раскрыться полностью. В некоторых случаях митральный стеноз является врожденным. Нередко клапан не только не может полностью раскрыться, но и полностью открыться. В результате митральный стеноз сочетается с митральной регургитацией - обратным током крови.

Симптомы и течение заболевания

Проявления митрального стеноза мало сравнимы с его тяжестью. Обычно стеноз прогрессирует очень медленно и снижение своей активности пациенты связывают с возрастом, тем более, что начальными симптомами являются одышка при физической нагрузке, усталость. Многие пациенты вообще не отмечают никаких клинических проявлений до развития осложнений, например, мерцательной аритмии. Чем менее развита в стране медицина, чем менее доступны современные антибиотики, тем выше вероятность проявления заболевания уже в детском возрасте.

При развитии мерцательной аритмии приток крови из предсердия в левый желудочек еще уменьшается еще сильнее, что может спровоцировать острую сердечную недостаточность и отек легких. Если такой пациент не получает антикоагулянты, может возникать системная эмболия с такими последствиями, как инсульт или ишемия других органов. В ряде случаев инсульт или иные следствия эмболии также выступают первыми признаками митрального стеноза.

Диагностика митрального стеноза

Стеноза митрального клапана подозревают на основании клинических данных, а подтверждают при помощи эхокардиографии. Обычно этот метод исследования хорошо демонстрирует изменения клапана, а также позволяет получить оценку степени кальциноза и стеноза клапана. В тоже время площадь открытия клапана не всегда соответствует симптомам заболевания. Для обнаружения мелких тромбов левого предсердия, особенно в его ушке, может быть рекомендована чреспищеводная эхокардиография, которая также позволяет лучше оценить степень митральной регургитации. ЭКГ является вспомогательным методом диагностики, позволяя увидеть увеличение левого предсердия, а также гипертрофию левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки также несет некоторую информацию при правильной ее интерпретации. Так при митральном стенозе можно обратить внимание на сглаженную левую границу сердца вследствии расширения ушка левого предсердия. Контрастная рентгенография в боковой проекции демонстрирует смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием.

Катетеризацию сердца выполняют только перед операцией для выявления признаков ишемической болезни сердца. Процедура позволяет подтвердить увеличение левого предсердия и легочную гипертензию, оценить площадь митрального отверстия.

Основные принципы лечения

В зависимости от тяжести стеноза, сопутствующей патологии и степени клинических проявлений, используется как консервативное, так и оперативное лечение.

В рамках консервативного лечения врач может назначить мочегонные препараты, иногда бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. При наличии мерцательной аритмии возможно назначение антикоагулянтов. При отсутствии симптоматики лечение обычно вообще не требуется. В рамках хирургического лечения чаще всего используется чрескожная баллонная комиссуротомия, реже хирургическая комиссуротомия и протезирование клапана.

Чрескожная баллонная комиссуротомия - метод выбора для молодых пациентов и пациентов без сильно кальцинированных клапанных спаек, подклапанных искажений или митральной регургитации. При этой процедуре трансвенозный катетер с баллоном под эхокардиографическим контролем проводят через межпредсердную перегородку из правого в левое предсердие и раздувают, чтобы разъединить сросшиеся створки митрального клапана. Результаты этой процедуры сопоставимы с эффективностью более инвазивных операций, а осложнения достаточно редкий.

Хирургическая комиссуротомия может быть показана больным с тяжелой подклапанной патологией или кальцификацией клапанов, а также при наличии тромбов в левом предсердии. В рамках операции сросшиеся створки митрального клапана разделяют при помощи расширителя, проводимого через левый желудочек - закрытая комиссуротомия, или вручную на открытой грудной клетке - открытая комиссуротомия. Выбор процедуры зависит от опыта хирурга и особенностей строения клапана. Поскольку это достаточно серьёзное вмешательство, которое сопровождается немалым риском, операцию обычно откладывают до тех пор, пока симптомы не достигнут значительной выраженности.

Протезирование митрального клапана – крайняя мера, которая предлагается пациентам с тяжелыми изменениями клапана, при которых выполнить баллонную или хирургическую комиссуротомию невозможно. Если пациенту устанавливается механический клапан, то ему необходима пожизненная антикоагулянтная терапия с варфарином. Если же устанавливается биопротез антикоагуляционная терапия требуется на протяжении нескольких месяцев после операции.

При кольцевом кальцинозе преимущество использования чрескожной баллонной комиссуротомии отсутствует, поскольку нет коммисуральных спаек. Кроме этого, проведение хирургического протезирования клапанов является технически сложным из-за кальцификации кольца и частого высокого риска, поскольку у многих пациентов пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому, вмешательство откладывается, пока симптомы не становятся тяжелыми, несмотря на использование всех мер консервативного лечения.

Прогноз заболевания

Естественное течение стеноза митрального клапана может быть очень различным, но в любом случае промежуток времени между появлением симптомов и тяжелыми функциональными нарушениями составляет 7–9 лет. Результат лечения зависит от возраста больного и степени тяжести нарушений, им вызванных. Результаты баллонной или хирургической комиссуротомии у пациентов без кальциноза клапана одинаковы, но первый метод менее инвазивен и сопровождается меньшим риском для пациента. Так или иначе, со временем у большинства пациентов возникает повторный стеноз, при котором необходима замена клапана.