Операции на клапанах сердца

Приобретенные пороки клапанного аппарата сердца развиваются по ряду различных причин. Помимо естественного износа это и отложения солей кальция на створках, и изменения, вызванные воспалительными процессами и многое другое. 

 Принципиально, можно говорить о двух группах приобретенных пороков клапанов: пороки со стенозом и пороки с недостаточностью. Если вследствие патологического процесса имеет место препятствие току крови, говорят о стенозе, если же клапан допускает обратный ток крови - о недостаточности. Нередко на одном клапане может наблюдаться как стеноз, так и недостаточность.  

 Как стеноз, так и недостаточность в той или иной степени приводят к нарушению правильного перемещения крови между камерами сердца, а следовательно, и в гемодинамике в целом. На первых порах это никак не беспокоит больного. Он живет обычной жизнью, работает и даже не подозревает о том, какие нарушения развиваются в его организме. Первые клинические проявления в виде сердечной недостаточности очень часто списываются на возраст, но приходит время и перегруженное сердце перестает справляться со своей работой настолько, что даже медикаменты, призванные компенсировать гемодинамические нарушения перестают справляться. Возникает ситуация, когда единственным выходом становится кардиохирургическое вмешательство.

 Если пациенту с клапанным пороком требуется хирургическое лечение, то здесь есть два принципиально разных пути:

Реконструкция клапана – своего рода “ремонт” пораженного клапана, например, устранение стеноза.  При этом сердце сохраняет свой собственный клапанный аппарат. 
Замена клапана. Если реконструкция невозможна или неоправданна, поврежденный клапан удаляют и заменяют искусственным.
В случае замены клапана, кардиохирургам предстоит решить какой искусственный клапан поставить – механический или биологический.

 Вообще, замена сердечного клапана - процедуры достаточно хорошо отработанная. Первый механический клапан был установлен еще в 1952 году 30-летней пациентке американским хирургом Чарльзом Хуфнагелем. Это стало датой рождения клапанной хирургии, которая стала развиваться семимильными шагами. Менялись материалы, конструкции, паттерны операции, а сотни тысяч людей получили возможность жить. 

 Современный клапанный протез - произведение искусства ручной работы. Что только не используется для его изготовления: синтетические материалы, текстиль, металл, ткани животных. Это настоящее техническое чудо, заботливо собранное руками специалиста и абсолютно точно обеспечивающее свою главную функцию - обеспечить адекватный ток крови в правильном направлении. А совсем недавно, механические клапана начали печатать на 3D-принтере, что, несомненно, является новой эпохой клапанной хирургии. 

 Для создания биологических протезов используются материалы животного происхождения. Для этой цели лучше всего подошли ткани сердечного клапана свиней и перикарда коровы. Эти ткани под контролем микроскопа нашиваются на проволочный каркас. Предварительно они проходят специальную обработку, которая позволяет предотвратить отторжение чужеродных тканей и увеличить срок их жизни. 

 Выбор импланта - ответственный и крайне важный вопрос, который стоит перед кардиохирургом. Механические и биологические клапаны имеют как достоинства, так и недостатки, поэтому для решения этого вопроса нужно учитывать огромное количество факторов. 

 Самое главное преимущество механических протезов - их прочность. Скорее всего клапан прослужит всю жизнь пациента. Однако, установка таких протезов связана с высоким риском тромбообразования, поэтому больному придется постоянно принимать антикоагулянты - препараты, “разжижающие” кровь. Это связано с повышенным риском кровотечений, да и не совсем удобно. Кроме того, часть пациентов слышит характерный металлический звук срабатывания клапана, что доставляет определенный дискомфорт.  

 С биологическими клапанами дело обстоит иначе. Пациенту не требуется пожизненный прием антикоагулянтов, однако сам имплант со временем изнашивается, подвергаясь естественным процессам старения и кальцинации. Срок службы такого клапана обычно составляет 10-15 лет, после чего потребуется его замена. 

 Различны и подходы к оперативному лечению. Например, реконструктивную операцию при недостаточности аортального клапана можно выполнить минимально инвазивным доступом - с раскрытием только верхней трети грудины. Сама же операция, конечно, зависит от характера анатомических изменений - нередко задачей кардиохирурга становится сужение клапанного кольца и коррекция створок. Это вмешательство в НИИ КПССЗ отработано до мельчайших нюансов.  

Для реконструкции митрального клапана при его недостаточности вмешательство также может быть малоинвазивно – через межреберное пространство, не затрагивая грудину. Сама процедура проводится как – инвазивно методом миниторакотомии. При этом вмешательство осуществляется. Процедура, как правило, включает стабилизацию за счёт пластики фиброзного клапанного кольца. При имеющихся отрывах тканей производится их замена.

У пациентов с расширением левой камеры сердца применяются сегодня инновационные хирургические методы, основанные на активном изменении геометрии сердечной камеры.

 Золотым стандартом при вживлении искусственных клапанов долгое время оставались операции на открытой грудной клетке в условиях искусственного кровообращения. Этот подход до сих пор широко используется, поскольку связан с хорошими отдаленными результатами и сравнительно невысокими операционными рисками. 

 В 2002 году была предложена альтернатива общепринятому подходу лечения аортальных пороков в виде TAVI – транскатетерной имплантации аортального клапана. Это рентгенэндоваскулярное вмешательство, которое выполняется под местной анестезией. Врач, через небольшой проктолог продвигает через паховую артерию сложенный искусственный клапан в сердце. Поврежденный клапан просто сдвигается протезом в сторону. По мере развития, эта методика получала все большее распространение и уже в 2019 году около 60% всех замен аортального клапана были проведены именно таким образом.

 C 2008 года эндоваскулярные операции стали применяться и для лечения митрального клапана. Одним из самых известных в этом случае является протокол 

MitraClip, который эффективно применяется во всем мире. Вообще, MitraClip – это название специального устройства, которое доставляется к сердцу с помощью катетера. Там оно крепится к клапанным створкам, фиксируя их в нужном положении, предотвращая обратный ток крови. 

 Конечно, это лишь примеры возможных хирургических вмешательств, коих существует множество. Так, например, если пациенту по каким-либо причинам нежелателен приём антикоагулянтов, для протезирования аортального клапана может быть использован собственный клапан лёгочной артерии, с заменой последнего на донорский. В общем, вариантов существует немало, и тактика лечения всегда строго индивидуальна. Главное, что современная клапанная хирургия сегодня располагает мощным арсеналом средств, чтобы помочь пациенту в, казалось бы, безнадёжной ситуации. 

 Транскатетерные технологии крайне востребованы и в качестве методики повторного протезирования клапанов (репротезирования) при дисфункции ранее имплантированных биологических протезов, когда повторная открытая кардиохирургическая операция представляет очень высокие риски осложнений. НИИ КПССЗ является одним из лидеров в РФ по научно-практическому направлению транскатерного протезирования и репротезирования аортального и митрального клапанов.

Технология транскатетерной имплантации аортального клапана была впервые реализована менее 20 лет назад, в апреле 2002 г. Даже работающие в настоящее время в рентгенохирургии специалисты еще четверть века назад вряд ли бы поверили, что будут выполнять транскатетерные вмешательства на клапанах сердца, представляющие серьезную альтернативу кардиохирургии при лечении пациентов с приобретенными пороками сердца. Сама идея транскатетерного протезирования или репротезирования клапанов сердца и техника его выполнения, не требующая разрезов, искусственного кровообращения, а в ряде случаев и тотальной анестезии, даже сегодня продолжает восприниматься как революционная и прорывная, спасающая жизни тяжелых пациентов. В статье будут представлены основные вехи развития рентгенэндоваскулярной хирургии и технологии транскатетерной пересадки аортального клапана, объемы выполнения которой в США и ряде стран европы ежегодно увеличиваются на 10-15%, достигая сотен тысяч в год. Будет представлена этиология и патофизиология аортального стеноза, техника выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана и результаты данной перспективной малоинвазивной операции.

Особое внимание в качестве сложнейшего направления рентгенхирургии занимают транскатетерные вмешательства на клапанах сердца, в настоящее время представляющие серьезную альтернативу кардиохирургии (операции с разрезом грудной клетки, требующие наркоза, искусственной вентиляции легких, подключения аппарата для искусственного кровообращения) при лечении пациентов с приобретенными пороками сердца. Сама идея транскатетерного протезирования или репротезирования клапанов сердца и техника его выполнения, не требующая разрезов, искусственного кровообращения, а в ряде случаев и тотальной анестезии, даже сегодня продолжает восприниматься как революционная и прорывная. Действительно, в 2002 г. Алан Крибье совершил настоящий переворот в хирургии аортального стеноза, проведя первую в мире транскатетерную имплантацию аортального клапана пациенту крайне высокого хирургического риска. Шестнадцатого апреля 2002 года стал днём проведения первой имплантации протеза пациенту.

Благодаря смелым инновационным идеям и творческим, талантливым и отважным врачам и ученым, современная медицина сегодня обладает такой перспективной и активно развивающейся высокотехнологичной малоинвазивной специальностью, как рентгенхирургия. Это направление, интегрирующее в единый блок достижения кардиологии, интервенционной кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, гинекологии, методик визуализации и новых компьютерных цифровых технологий, позволяет оказывать эффективную помощь пациентам с заболеваниями системы кровообращения, начиная от внутриутробного периода и первых часов жизни человека (детям с врожденными пороками сердца), заканчивая пациентами старческого и более старшего возраста (75+) с атеросклерозом различной локализации, приобретенными пороками сердца и другими заболеваниями. Одной из наиболее востребованных и впечатляющих технологий рентгенхирургии в настоящее время является транскатетерная имплантация клапанов сердца, интегрирующая достижения медицины и инженерной мысли, выполняемая без разрезов, наркоза, искусственных вентиляции легких и кровообращения, спасающая жизнь, и улучшающая ее качество.