Клиническая кардиология

Врачи и ученые НИИ КПССЗ занимаются практическим применением новейших подходов, направленных на диагностику заболеваний и патологических состояний сердечно-сосудистой системы, и разработку эффективных методов лечения пациентов с болезнями системы кровообращения.

Отдел клинической кардиологии

Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции

Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь вызванные атеросклерозом, являются главной причиной высокой смертности, инвалидности и снижения качества жизни населения во всем мире, и в том числе в нашей стране. Разработка и внедрение в современную медицинскую практику принципов первичной и вторичной профилактики заболеваний, использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволили в течение последних десятилетий существенно повлиять на показатели смертности от ишемической болезни сердца, мозга и увеличить продолжительность и качество жизни пациентов. Вместе с тем, несмотря на успехи современной кардиологии и кардиохирургии, актуален поиск новых подходов к оценке и управлению риском прогрессирования атеросклероза и развития острых сосудистых событий. Одним из таких подходов является выявление новых маркеров развития и прогрессирования атеросклероза.

Одной из глобальных эпидемий XXI века в области здравоохранения является неуклонно прогрессирующее старение населения планеты. Старение – это многогранный процесс, включающий в себя изменения во множестве молекулярных и клеточных механизмов, лежащих в основе функционирования различных систем организма. Физиологический тип старения или так называемое «успешное» старение приводит к ослаблению силы мышц, снижению остроты зрения и слуха, затруднению образования условных рефлексов, ухудшению памяти, повышенной утомляемости, низкой устойчивости к воздействию различных факторов риска.

При патологическом типе старения эти изменения могут быть выявлены как в среднем, так и в пожилом возрасте, но отличительной чертой является развитие многочисленных необратимых патологических процессов во многих органах и системах организма, в первую очередь изменения происходят в сердечно-сосудистой и костно-мышечно-жировой системе, что значимо ухудшает прогноз данной когорты пациентов. Так, в 2-3 раза увеличивается риск развития осложнений, неблагоприятных исходов и смерти у населения с проявлениями патологического старения.

В настоящее время наиболее актуальной является проблема поиска патофизиологических процессов старения организма, лежащих в основе развития комплекса хронических заболеваний, что может послужить предпосылкой для разработки новых подходов к профилактике и лечению «возрастных» хронических заболеваний.  Известно, что воспалительный ответ организма усиливается с возрастом, что приводит к умеренно выраженному хроническому воспалению, которое способствует процессу старения. Долгое время считалось, что «старение» клеток, при котором клетки необратимо прекращают размножаться в ответ на стресс, является основной причиной старения организма. Однако количество таких клеток в большинстве тканей пациентов пожилого и старческого возраста мало. Даже несколько «стареющих» клеток могут иметь выраженные неблагоприятные эффекты. Нарушение метаболических процессов способствует развитию патологического типа старения организма и хронических заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа, атеросклероз, остеопения, саркопения, висцеральное ожирение и многих других.

Появляется все больше подтверждений тому, что клеточное старение способствует атеросклеротическому поражению сосудов. Но какой процесс становится пусковым в развитии старения?

По данным клинико-эпидемиологических исследований, снижение минерализации костей увеличивает риск преждевременной смерти в значительной степени не за счет развития патологических переломов, а вследствие негативного влияния на прогноз  сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклерозом.  

Исследования лаборатории лучевых методов диагностики НИИ КПССЗ убедительно показали взаимосвязь между двумя процессами – кальцификацией сосудов (атеросклерозом) и остеопорозом.

Лаборатория лучевых методов диагностики

Пациенты с остеопорозом, у которых патология уже диагностирована – это однозначно тяжелые пациенты из группы крайне высокого кардиологического риска.

Но существует еще состояние потери костной массы – остеопения - которое никем не расценивалось в качестве явной патологии. Этой проблеме посвящены исследования лаборатории, в результате которых установлено, что пациенты с остеопенией показывают не менее плохие результаты и прогнозы, чем пациенты с диагностированным остеопорозом. Даже небольшое отклонение от нормы приводит к риску развития кардиоваскулярных осложнений после операции.

Сотрудниками НИИ КПССЗ впервые определен показатель, позволяющий оценить плотность атеросклеротической бляшки неинвазивным способом – с помощью компьютерной томографии.

На основании результатов пятилетнего наблюдения пациентов, повергшихся открытой коронарной реваскуляризации, определены пороговые значения нового диагностического показателя для коронарных и сонных артерий, которые позволили создать математическую модель прогноза неблагоприятных событий в отдаленном послеоперационном периоде у данной категории больных. Кроме того, удалось выделить группу риска пациентов с высокой вероятностью низкой минеральной плотности костной ткани – остеопорозом и остеопенией. На эту методику НИИ КПССЗ получен патент РФ.

Еще одно состояние – саркопению - низкую мышечную массу, ученые НИИ КПССЗ изучают как фактор сердечно-сосудистого риска.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о повышенном риске развития инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий и кальцификации аорты и коронарных артерий у лиц с саркопенией.

Кардиохирургические пациенты, в основном – пожилого возраста. С возрастом все люди теряют мышечную и костную массу, но о патологической саркопении речь идет в том случае, если мышечная масса ниже порогового значения, принятого для определенного возраста.

Исследования последних лет демонстрируют широкую распространенность феномена саркопении при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Научные исследования сотрудников научной лаборатории направлены на изучение возможностей методов лучевой диагностики в оценке количества и качества мышечной ткани и их недостатков с позиции диагностики и динамического наблюдения саркопении.

Полученные результаты представляет интерес для врачей клинических специальностей, специалистов лучевой диагностики, встречающихся в своей практической деятельности с пациентами старших возрастных групп.

В клинической практике НИИ КПССЗ полученные данные помогают выявлению группы высокого кардиологического риска среди пациентов с саркопенией. Такие пациенты требуют особых подходов на этапе ранней реабилитации после перенесенного коронарного шунтирования для максимального снижения осложнений сосудистого характера.

Еще одним направлением клинической кардиологии в НИИ КПССЗ является разработка, оценка эффективности и внедрение новых технологий профилактики когнитивных нарушений и когнитивной реабилитации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциированных с атеросклерозом, в том числе при оперативных вмешательствах на сердце и брахиоцефальных сосудах. Данные, полученные в научных исследованиях, показали, что после операции коронарного шунтирования наблюдается ухудшение неврологического статуса пациента, такая операция, особенно выполняемая в условиях искусственного кровообращения, у 20-90% пациентов может приводить к развитию ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.

Лаборатория нейрососудистой патологии

В связи с этим существует необходимость более тщательного неврологического обследования, такая тактика позволяет отобрать пациентов, нуждающихся в тщательной подготовке к операци, и избежать послеоперационного когнитивного дефицита при выполнении хирургического вмешательства. Запатентован способ профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Для этого за 10-14 дней до предполагаемого оперативного вмешательства на фоне стандартной медикаментозной терапии, дополнительно назначают гиполипидемический препарат розувастатин в суточной дозе 20 мг на ночь. Известно, что статины благотворно влияют на функцию эндотелия, повышают стабильность атеросклеротических бляшек, снижают сосудистое воспаление. После коронарного шунтирования прием препарата продолжают весь госпитальный период с последующей рекомендацией постоянного приема после выписки из стационара. Способ дает положительный клинический эффект, который проявляется в улучшении показателей долговременной и оперативной памяти, а также динамической составляющей психической деятельности.

Еще одним новшеством лаборатории нейрососудистой патологии НИИ КПССЗ является способ реабилитации пациентов с послеоперационными когнитивными расстройствами. Этот способ также получил патент РФ.

Изобретение представляет собой немедикаментозный способ реабилитации послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности восстановления нейрофизиологического статуса пациентов после коронарного шунтирования в оптимально короткие сроки за счет назначения аэробных физических тренировок в течение трех недель в послеоперационном периоде коронарного шунтирования. После прохождения курса аэробных физических тренировок у пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдалась меньшая выраженность и частота встречаемости нарушений внимания и нейродинамических параметров.

Еще одно глобальной мировой проблемой является сахарный диабет 2-го типа (СД 2). Заболеваемость СД 2 в мире удваивается каждые 10-15 лет, приобретая характер неинфекционной эпидемии. При этом реальные темпы прироста заболеваемости значительно опережают даже самые удручающие прогнозы статистиков – в настоящее время в мире насчитывается более 380 млн. пациентов с СД 2, более 4 млн. в России с постоянным неуклонным ростом. Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день является одной из основных причин смертности пациентов с сахарным диабетом. 

В НИИ КПССЗ значительный блок исследований посвящён сахарному диабету и другим нарушениям углеводного обмена. Сахарный диабет 2 типа развивается после длительного периода нормогликемии с инсулинорезистентностью, которая постепенно переходит в дефицит бета-клеток с выраженной гипергликемией. Эти изменения происходят в течение 20–30 лет и когда у пациентов возникает гипергликемия и устанавливается диагноз СД 2 типа, 60% из них уже имеют сердечно-сосудистыми заболеваниями.  Поэтому большое внимание, в том числе и нашими исследователями, в последние годы уделяется пограничным нарушениям углеводного обмена, введено понятие «предиабет», распространённость которого возрастает линейно с 15% в среднем возрасте до 35-40% в пожилом. Проблема коморбидности ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у пациентов, нуждающихся в операции аортокоронарного шунтирования, чрезвычайно актуальна. Доля лиц с СД 2 среди пациентов, подвергающихся коронарной реваскуляризации, увеличивается с каждым годом, составляя по разным данным от 22 до 48%.  Показательны результаты французского исследования, отметившего, что среди подвергшихся коронарному шунтированию доля лиц с СД 2 за одно десятилетие возросла на 32%. Рост распространенности СД 2 среди пациентов кардиохирургии объясняется не только постарением населения, расширением критериев для возможной реваскуляризации миокарда, но и совершенствованием принципов диагностики диабета и других нарушений гликемии. Ведущими мировыми сообществами по изучению диабета указана целесообразность исследования гликемического статуса всем пациентам с ишемической болезнью сердца, ранее не имевших нарушений углеводного обмена.

 В отделе клинической кардиологии проведено масштабное исследование сплошного скрининга на предиабет и сахарный диабет среди пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергающихся аортокоронарному шунтированию. Исследователями лаборатории коморбидности при сердечно-сосудистых заболеваниях разработана и апробирована на практике программа ЭВМ «Скрининг нарушений углеводного обмена перед операцией коронарного шунтирования» (патент РФ от 11.03.2021), которая позволяет устанавливать диагноз нарушения углеводного обмена врачу любой специальности и оптимизировать действия врача при предоперационной подготовке пациентов к коронарному шунтированию.

Лаборатория коморбидности при сердечно-сосудистых заболеваниях

Впервые на крупной выборке более 600 пациентов исследователями установлено, что при сплошном скрининге перед коронарным шунтированием распространенность нарушений углеводного обмена среди пациентов с ишемической болезнью сердца чрезвычайно увеличилось число пациентов с установленным сахарным диабетом с 25,4% до 33,2%, число лиц с предиабетом с 1,7% до 30,1%, общее число лиц с любыми установленными нарушениями углеводного обмена с 27,2% до 63,3%.  Подавляющее большинство этих пациентов не знали о своем заболевании до скрининга, что подчеркивает необходимость как можно более раннего выявления и лечения нарушений углеводного обмена. Исследователями лаборатории коморбидности при сердечно-сосудистых заболеваниях установлено, что предиабет также неблагоприятен, как и сахарный диабет по степени влияния на госпитальный прогноз коронарного шунтирования и клиническим характеристикам, значимость данных исследований подтверждена публикациями в высокорейтинговых мировых журналах и докладами на значимых всероссийских и зарубежных конгрессах.  Научными сотрудниками отдела клинической кардиологии получен патент РФ на изобретение «Способ определения вероятности наступления госпитального неблагоприятного события после коронарного шунтирования», которое может быть использовано в оценке операционного риска при подготовке пациентов к открытой хирургической операции на сосудах сердца с помощью определения дополнительных параметров крови и расчёта индекса инсулинорезистентности.